5.4. Медико-экологические показатели здоровья населения

(ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора)

 

1.       Всемирная Организация Здравоохранения относит к индикаторным в части качества среды обитания ряд показателей состояния здоровья населения, уровень и динамика которых может быть использован для оценки ситуации в регионе или на территории, для грамотного и эффективного планирования системы действий по улучшению качества жизни населения, для анализа результативности природоохранной деятельности и т.п. 

К таким показателям отнесены:

- ожидаемая продолжительность предстоящей жизни;

-  смертность;

- младенческая смертность *;

- доля детей с массой тела при рождении меньше 2500 г;

- показатели физического развития детей;

- заболеваемость, в том числе ОРЗ у детей, бронхиальная астма у детей, онкологическая заболеваемость, частота врожденных пороков развития и т.п. 

2. В рамках материалов будут проанализированы показатели смертности населения в сравнительном аспекте (сравнение с Приволжским Федеральным округом и Российской Федерацией), в том числе младенческой, описаны тенденции, выделены проблемные территории  

Так, уровень общей смертности населения Пермского края снизился  в сравнении с 2008 г. на 3,2% и составил 15,0 на 1000 населения. Вместе с тем, показатели в динамике превышают средний уровень по ПФО и РФ

Структура смертности в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом не изменилась, лидирующие позиции занимали болезни системы кровообращения (55,6%), несчастные случаи, травмы и отравления (15,1%),  новообразования (13,2%). В сравнении с 2008 г. отмечено снижение смертности от болезней органов дыхания – на 12,5%, болезней органов пищеварения - на 6,6%, болезней системы кровообращения - на 3,0%.

Младенческая смертность, являясь одной из важнейших медико-социальных характеристик в 2009 г. снизилась на 14,9% в сравнении с 2008 г. и составила 8,6 на 1000 родившихся (2008 г. – 10,1). Снижение показателей младенческой смертности отмечено на 55% территорий края. Вместе с тем, по данным 2008 г. уровень младенческой смертности в Пермском крае продолжает превышать средний показатель по РФ и ПФО. На 13 территориях края уровень смертности детей первого года жизни более чем в 1,5 раза превысил среднекраевой показатель (2008 г. – на 9 территориях), на 5 территориях (Кизеловский, Ильинский, Усольский, Кочевский, Юрлинский районы), показатели младенческой смертности выросли за год более чем в 2 раза.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, являясь функцией смертности,  в Пермском крае за последние 5 лет выросла на 3,96 года и составила 66,94 года для всего населения (в сравнении с 2008 г. выросла на 0,65 лет). Ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в 2009 г. составила 61,16 и 72,91 года соответственно. В динамике за последние 10 лет данный показатель остается самым низким среди регионов Приволжского и Уральского федеральных округов и входит в состав 30 территорий РФ с минимальным уровнем ожидаемой продолжительности жизни (РФ, 2008 г. мужчины - 61,8 лет, женщины - 74,2 года). Несмотря на положительные тенденции снижения смертности населения, в крае сохраняется высокий разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин, ежегодно превышающий 13 лет.

3. Показатели физического развития детей могут быть проанализированы на примере результатов углубленных исследований, выполненных на примере детей  Индустриального района г. Перми (проживание в зоне влияния Осенцовского промышленного узла) и на примере г. Кунгура (проживание в зоне влияния промузла Русское поле).

Так, результаты углубленного клинико-функционального обследования детей Индустриального района г. Перми показали, что каждый пятый ребенок имеет отклонение показателей физического развития от физиологической возрастной нормы. У 20% детей установлено отклонение показателя массы тела от физиологической возрастной нормы с преобладанием тенденции к снижению, при этом избыточная масса тела регистрировалась в 2,7 раза реже, чем ее дефицит. В тоже время у девочек повышенные показатели массы тела регистрировались в 3 раза чаще, чем у мальчиков. У 3% детей отмечено резко дисгармоничное развитие.

4. Заболеваемость населения Пермского края по индикаторным в отношении среды обитания показателям.

В динамике с 2000 г. в Пермском крае наблюдается рост общей заболеваемости населения во всех основных возрастных группах (темп прироста у детей – 39,6%, у подростков – 73,4%, у взрослых – 36,1%).

С 2007 г. в крае отмечается тенденция к снижению показателей впервые выявленной общей заболеваемости взрослого населения, вместе с тем, на протяжении последних пяти лет уровень заболеваемости взрослого населения превышает среднероссийские показатели на 14-18%. В 2009 г. структура впервые выявленной заболеваемости взрослого населения характеризуется преобладанием заболеваний органов дыхания (27,6%), травм и отравлений (19%), мочеполовой системы (9,7%), кожи и подкожной клетчатки (7,0%) и органов пищеварения (5,2%). Уровень первичной заболеваемости взрослого населения превышает среднероссийские показатели по 10 из 16 анализируемых классов болезней. Наиболее высокий уровень впервые выявленной заболеваемости взрослого населения по большинству классов болезней регистрировался в Октябрьском (10 классов), Лысьвенском (9 классов),  Карагайском (8 классов) и Сивинском районах (6 классов).

Ведущее место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения продолжают занимать болезни органов дыхания. В 2009 г. отмечен рост уровня первичной заболеваемости по  данному классу в сравнении с 2008 г., показатель составил 182,8 на 1000 взрослого населения против 176,3. В 2009 г. в структуре заболеваний органов дыхания отмечено снижение уровня впервые выявленной заболеваемости пневмонией и хроническими бронхитами, стабилизация заболеваемости бронхиальной астмой. Болезни щитовидной железы занимают лидирующую позицию в структуре первичной заболеваемости эндокринной системы у взрослого населения  – 3,02‰ (2009 г.) и третье место в структуре общей заболеваемости данной системы – 15,84‰.

Первичная заболеваемость детей в динамике за последние 10 лет продолжает расти (темп прироста с 2000 г. составил 35,2%, с 2008 г. – 2,9%). В структуре первичной заболеваемости приоритетные позиции занимают болезни органов дыхания (в 2009 г. – 57,9%), травмы и отравления (5,81%), инфекционные и паразитарные заболевания (5,63%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,58%), болезни органов пищеварения (4,9%).  В приоритетообразующем классе общей заболеваемости детского населения – болезни органов дыхания – нозологическая группа бронхиальная астма и астматический статус (в 2009 г. – 13,07‰) занимают второе место по долевому вкладу после острого ларингита и трахеита (22,05‰). В динамике бронхиальная астма у детского населения продолжает расти (темп прироста с 2000 г. составил 49,9%, с 2008 г. – 0,43%). Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (в 2009 г. – 2,11‰)  в динамике продолжают интенсивно расти (темп прироста с 2000 г. составил 184,08%, с 2008 г. – 11,3%). Наибольший вклад в структуру данной нозологической группы вносят врожденные аномалии системы кровообращения (в 2009 г – 45%). Болезни щитовидной железы занимают второе место в структуре общей и первичной заболеваемости эндокринной системы – 4,73‰ и 1,81‰ соответственно.

В 2009 г. заболеваемость детей первого года жизни достоверно не изменилась, показатель составил 3757,5 на 1000 детей (2008 г. – 3696,3). В динамике с 2007 г. по данному показателю наблюдается относительная стабилизация. Наиболее значительное увеличение уровня заболеваемости детей 1 года жизни отмечалось в 2003-2007 гг., рост составил 20,4%. В сравнении с 2008 г. структура заболеваемости детей первого года жизни в 2009 г. не претерпела значительных изменений, наибольший удельный вес по-прежнему занимают болезни органов дыхания – 38,6%, болезни перинатального периода – 16,9%, крови и кроветворных органов - 7,6%, болезни эндокринной системы – 6,9%, органов пищеварения – 5,7%. В 2009 г. зарегистрирован рост на 5-9% по показателям заболеваемости  болезнями глаза, крови и кроветворных органов, врожденных аномалий и пороков развития, незначительно снизилась заболеваемость болезнями уха и сосцевидного отростка – 5,9% и болезнями органов пищеварения – 2,3%. Наибольшее снижение заболеваемости среди детей первого года жизни достигнуто по группе травм и отравлений– 22,3%, показатель составил 28,6 на 1000 детей (2008 г. – 36,8).

Наиболее высокий уровень заболеваемости детей первого года жизни, превышающий среднекраевой уровень по большинству классов болезней регистрирован в г. Кунгур, Губахинском, Усольском, Оханском районах.

В Пермском крае ситуация по онкологической патологии сохраняет неблагоприятные тенденции. В 2009 г. по сравнению с 2008 г. впервые выявленная заболеваемость злокачественными новообразованиями достоверно не изменилась, показатель составил 300,6 на 100 тыс. населения (2008 г. – 303,8). Наряду с этим в динамике за 2005-2009 гг. первичная заболеваемость по данному классу выросла на 6,2%, по распространенности - 11,7%. В структуре онкологических заболеваний в 2009 г. наибольший удельный вес составили злокачественные новообразования кожи – 13,0%, рак трахеи, бронхов и легкого – 10,7%, рак желудка – 7,2%. В 2009 г. наиболее высокие темпы снижения первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями зарегистрированы по онкологической патологии пищевода - 16,2%, губ - 12,6%, ободочной кишки - 8,9%, костей и мягких тканей – 8,0%, лейкемии - 7,7%. В сравнении с 2008 г. уровень первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной  железы в 2009 г. вырос на 23,1%.

В Пермском крае в 2009 г. отмечено снижение заболеваемости по таким нозологическим формам, как дизентерия (52,0%), вирусные гепатиты А и В (16,8 и 21,2%), энтеровирусные инфекции (43,8%). Отмечен рост заболеваемости сальмонеллезом на 15,5%, острыми кишечными инфекциями установленной этиологии на 4,8%, хроническим вирусным гепатитом С на 4,0%.

Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) составляет более 90% в структуре инфекционных болезней. Территория Пермского края остается неблагополучной по заболеваемости гриппом и ОРВИ. В течение последних 5 лет уровень заболеваемости населения Пермского края гриппом и ОРВИ превышает российский в 1,2-1,4 раза. Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями обусловлен, прежде всего, ОРВИ (99,8%). В 2009 г. показатель заболеваемости ОРВИ превысил среднемноголетний уровень (СМУ) на 20%. В 2009 г. наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ зарегистрированы на территориях Краснокамского, Еловского, Сивинского, Осинского и Ильинского районов. Регистрируемая заболеваемость гриппом и ОРВИ среди детей до 14 лет в 10,2 раза превысила заболеваемость взрослых. В 2009 г. уровень заболеваемости гриппом населения Пермского края составил 222,0 на 100 тыс. населения, впервые за последние годы показатель в 1,8 раз ниже среднего уровня по РФ.

В 2009 г. в Пермском крае зарегистрировано 83 случая вирусного гепатита А (ВГА), против 103 случаев за аналогичный период 2008 г., показатели соответственно составили 3,1 и 3,7 на 100 тыс. населения. Заболеваемость совокупного населения края по сравнению с 2008 г. снизилась на 16,8% и ниже уровня РФ в 2,3 раза. В период 2005-2009 гг. эпидемический процесс ВГА в Пермском крае характеризовался снижением его интенсивности. По интенсивности эпидемического процесса Пермский край относится к территориям с низкой степенью интенсивности. В 2009 г. случаи ВГА регистрировались на 16 территориях края. Основная доля заболевших ВГА - 40,9%, зарегистрирована в г. Перми. Неблагополучная ситуация отмечена в Бардымском, Октябрьском и Большесосновском районе. От общего количества заболевших ВГА - доля взрослых лиц составила 62,7%, доля детей – 37,3%.

Эпидемическая обстановка на территории Пермского края по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) расценивается как нестабильная. Уровень заболеваемости по сумме ОКИ составляет 441,2 на 100 тыс. населения, что на 1,0% ниже нормативного уровня, определенного на 2009 г. - 445,8 на 100 тыс. населения.

На протяжении последних лет уровень заболеваемости ОКИ установленной этиологии населения Пермского края традиционно превышает среднероссийский показатель в 1,7-1,5 раза, что обусловлено высоким процентом этиологической расшифровки кишечных инфекций. В 2009 г. показатель заболеваемости ОКИ установленной этиологии составил 210,0 на 100 тыс. населения, что превышает среднероссийский уровень в 1,5 раза (138,0). На протяжении последних лет наиболее неблагополучная ситуация наблюдается в Краснокамском районе, где  уровень заболеваемости превышает среднекраевой показатель в 3,2 раза и имеет тенденцию к росту. На долю детского населения до 14 лет в 2009 г. пришлось 74,9% всех случаев заболеваний ОКИ установленной этиологии.

Таким образом, по индикаторным в отношении среды обитания показателям состояния здоровья населения отмечается неблагоприятная ситуация, что обуславливает необходимость разработки стратегических направлений по улучшению ситуации, в том числе установление на базе углубленных специализированных исследований причин (экологических, социально-экономических, образа жизни, генетических и пр.) негативных изменений медико-демографических показателей, высокого уровня заболеваемости населения в индикаторных классах и нозологических группах; определение факторов риска здоровью населения, источников опасности, приоритетных путей воздействия, выявление причинно-следственных связей в системе «факторы среды обитания – здоровье населения» и определение долевого вклада факторов различной природы в общую заболеваемость индикаторных классов и нозологических групп; разработка программ (планов) действий по снижению факторов риска данных заболеваний и лечебно-профилактических мер в отношении контингентов риска.

 Углубленными исследованиями, много лет выполняемыми на базе Федерального государственного учреждения науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью» (до 2009 г. – научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии) полностью отработан алгоритм и методы формирования доказательной базы вреда здоровью при воздействии негативных факторов среды обитания.

Доказано, что  в условиях систематического потребления питьевой воды с повышенным содержанием хлорорганических соединений, в организме человека идентифицируются токсичные соединения, которые в норме в биологических средах не обнаруживаются.

Так, например из 243 обследованных детей г. Краснокамска четыреххлористый углерод был  идентифицирован в крови у всех (100 %),  хлороформ – у 98,8%, дихлорбромметан  – у 97,9%,  дибромхлорметан – у  59,6%, 1,2-дихлорэтан – у 51,5% обследованных. Установлено, что у  детей, потребляющих некачественную питьевую воду  в 2,1 раза чаще, чем в контрольной группе,  регистрируется повреждение клеток печени (у 26% детей), в 3,5 раза чаще снижается белковосинтетическая функция печени (14% детей), в 2,9 раза чаще нарушается баланс окислительно–восстановительных процессов (87%), снижается неспецифическая резистентность и развивается интоксикация организма.  Зарегистрирована в 5,4 раза большая частота встречаемости отклонений гематологических показателей, определяющих замедление процессов свертывания крови (98%), и в 1,8 раза - развитие анемического синдрома (21%) с нарушением процессов обмена железа (28%). Установлены достоверные причинно-следственные связи изменения клеточного (фагоцитоз, Т-лимфоциты) и гуморального (иммуноглобулины и цитокины) иммунитета с концентрациями хлорорганических соединений в крови обследованных детей. Доказано, что на состояние фагоцитоза негативно влияет содержание в крови дихлорбромметана и дибромхлорметана; на фактор клеточной активации CD25+ - наличие в крови четыреххлористого углерода. Супрессия CD95+ связана с содержанием в крови дибромхлорметана, повышение интерферона-гамма с присутствием в крови дихлорэтана. Достоверно установлено снижение фагоцитарного числа и относительного фагоцитоза под влиянием хлороформа и дихлорэтана, зависимость дефицита IgG и IgА от наличия в крови хлороформа.

 Выявлено, что у 41% детей, постоянно проживающих в зоне влияния объектов по хранению и перегрузке нефти и подвергающихся воздействию факторов ингаляционного риска (промузел «Русское поле»,  г. Кунгур), в крови присутствует более одной, двух или трех примесей характерного техногенного происхождения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, формальдегид). Примеси рассматривали как маркеры экспозиции, которую формирует производственный объект. Адекватные химической нагрузке лабораторные тесты биохимических показателей крови у детей свидетельствовали о нарушении функции антиоксидантной системы организма, активизации процессов свободно-радикального окисления,   развитии процессов интоксикации и накопления токсичных метаболитов.

Выявлена зависимость изменений кариотипа от уровня контаминации крови  химическими веществами, обладающими мутагенными свойствами. Установлено, что у детей с повышенным содержанием в крови формальдегида, бензола, марганца, хрома, свинца частота встречаемости полиморфных изменений в 5,4 раза превышает средние показатели территорий санитарно-эпидемиологического благополучия Российской Федерации. Вклад химических веществ, обладающих мутагенной активностью, в формирование хромосомных изменений по типу полиморфных составляет 10-28%.

Обследование семей, обратившихся за медико-генетической консультацией по причине рождения ребенка с врожденным пороком развития, установлено, что при наличии у родителей с повышенного содержания ряда мутагенов в крови, у новорожденных в крови идентифицируются  аналогичные вещества и хромосомные нарушения, которые фенотипически расцениваются как врожденные пороки.

            5. Меры, принимаемые для снижения заболеваемости, достоверно связанной с качеством среды обитания.

          С целью снижения уровня и профилактики развития экологически обусловленных заболеваний в течение в регионе  продолжается отработка уникальной системы поэтапного оказания специализированной лечебно-диагностической помощи населению техногенно загрязненных территорий Пермского края, что является актуальным в связи с неблагоприятными тенденциями и прогнозом основных показателей состояния здоровья и объектов окружающей среды.

           За 2010 год прошедший период специализированная медицинская помощь в различной форме оказана более 2,5 тыс. детей  детям с экологически неблагополучных территорий Пермского края:

-    на базе стационара Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения;

- на базе детских дошкольных учреждений, при методической помощи специалистов центра

За год оказана специализированная диагностическая, консультативная и лечебно-профилактическая помощь детям с экобусловленными нарушениями состояния здоровья в стадии выраженной клинической и лабораторной манифестации патологического процесса. Дети поступили из 38 городов и районов Пермского края, характеризующихся различной степенью опасных экологических воздействий на здоровье населения и природные комплексы (гг. Александровск, Березники, Губаха, Гремячинск, Добрянка, Краснокамск, Кизел, Кудымкар, Кунгур, Лысьва, Соликамск, Пермь, Чайковский, Чусовой; районы Березовский, Большесосновский, Бардымский, Верещагинский, Горнозаводский, Добрянский, Еловский, Кунгурский, Карагайский, Ильинский, Куединский, Кишертский, Нытвенский, Ординский, Осинский, Очерский, Пермский, Сивинский, Соликамский, Суксунский, Усольский, Частинский, Чернушинский, Чердынский);

-    на базе детских организованных коллективов территорий выполнено амбулаторное лечение и оздоровление 899 детей, имеющих риск формирования экологически обусловленных нарушений состояния здоровья, привлечена педиатрическая амбулаторно-поликлиническая служба 7 территорий (гг. Губаха, Пермь, Кунгур, Пермский, Ординский, Осинский и Чусовской районы).